Анализ реэкспертных мероприятий

1.     Реэкспертиза

Всего в I полугодии 2026 года фондом проведено 2 471 повторная экспертиза по случаям оказания медицинской помощи (в I полугодии 2025 года – 3 073), из них 1 738 повторных медико-экономических экспертиз (МЭЭ), 733 – повторных экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП). Минимальные объемы, регламентированные Порядком контроля, выполнены (таблица 1).

Таблица 1

Выполнение объемов повторных экспертиз в I полугодии 2026 года

Доля расхождений со страховыми медицинскими организациями по всем видам экспертиз в I полугодии 2026 года составила 14,4% (в I полугодии 2025 года  – 7,5%).

Доля расхождений при МЭЭ составила 16,3% (в I полугодии 2025 года  – 6,9%), в т.ч. по СМО МАКС-М – 17,1% (в I полугодии 2025 года  – 7,2%), по СМО ИНКО-МЕД – 9,0% (в I полугодии 2025 года  – 3,7%).

Доля расхождений при ЭКМП составила 9,8% (в I полугодии 2025 года  – 9,2%), в т.ч. по СМО МАКС-М – 9,7% (в I полугодии 2025 года  – 10,3%), по СМО ИНКО-МЕД – 10,5% (в I полугодии 2025 года  – 2,5%).

Увеличилось число случаев необоснованного предъявления СМО санкций к МО по результатам ЭКМП – 8 случаев (в I полугодии 2025 года  – 2 случая), по результатам МЭЭ число случаев необоснованного предъявления СМО санкций к МО снизилось – 1 случай (в I полугодии 2025 года  – 3 случая).

Всего по результатам реэкспертиз, проведенных ТФОМС в I полугодии 2026 года, начислены финансовые санкции к медицинским организациям в объеме 7,6 млн. рублей (в I полугодии 2025 года  – 3,0 млн. рублей). К СМО финансовые санкции за I полугодие 2026 года  составили 796,6 тыс. рублей (в I полугодии 2025 года  – 311,0 тыс. рублей).

         2. Работа комиссии по рассмотрению претензий МО к результатам контроля СМО

За I полугодие 2026 года в фонд поступило 12 претензий МО к результатам контроля СМО, в т.ч. 7 претензий поступили в ноябре - декабре 2025 года (за I полугодие 2025 года – 13), из них к СМО МАКС-М – 10 претензий, к СМО ИНКО-МЕД – 2 претензии.  

За анализируемый период рассмотрено 11 претензий (за I полугодие 2025 года – 8), из них к СМО МАКС-М – 10 претензий, к СМО ИНКО-МЕД – 1 претензия; рассмотрение одной претензии к СМО ИНКО-МЕД будет завершено в 3-ем квартале.

По 5 претензиям проведены повторные мультидисциплинарные экспертизы качества медицинской помощи (в I полугодии 2025 года – 1).

Общее количество повторных ЭКМП – 32 случая оказанной медицинской помощи (за 6 месяцев 2025 года – 22 случая).

По 4 случаям решение было принято в пользу МО, по 19 – в пользу СМО, по 9 случаям принято иное решение, а именно: в 4 случаях код дефекта был изменен в сторону уменьшения финансовых санкций, в 5 случаях – в сторону увеличения (таблица 2).

Таблица 2

Таким образом, доля случаев, по которым претензии МО были удовлетворены, составила 12,5% (в I полугодии 2025 года – 13,6%).