Анализ рассмотренных обращений граждан

Организация защиты прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования Белгородской области за 1 квартал 2026 года

В 2026 году мероприятия по защите установленных Федеральным законом от 29 ноября 2010 № 326 - ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» прав и законных интересов застрахованных лиц включали:

–  рассмотрение обращений;

– представление законных интересов застрахованных лиц при рассмотрении спорных случаев в досудебном и судебном порядках;

– контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

– информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав.

Сравнительный анализ обращений за 1 квартал 2025 года и 1 квартал 2026 года

Обращения граждан принимаются в письменной и устной формах, в том числе, по телефону "горячей линии", через платформу обратной связи на портале «Госуслуги» и по электронной системе, с обязательной регистрацией и последующим рассмотрением, в установленные законодательством сроки.

Анализ показывает структуру обращений в Фонде и СМО

Рис.1

За 1 квартал 2026 года в Фонд и страховые медицинские организации (далее – СМО): филиал АО «МАКС - М» в г. Белгороде и Белгородский филиал ООО «МСК «ИНКО-МЕД» от граждан поступило 4521 обращений (743 письменных и 3778 устных), что на 27,1 % меньше, чем за 1 квартал 2025 г. (6200 обращений). Из общего количества обращений поступило в Фонд – 493 – 10,9 % (1кв.2025 г. – 608 или 9,8 %), в СМО – 4028 или 89,1 % (1 кв.2025 г. – 5592 или 90,2 %)

Устные обращения за 1 квартал 2026 г. составили 83,6% от общего количества обращений, письменные – 16,4% (за 1 кв. 2025 год – устных обращений 86,3% письменных – 13,7%). 

Из числа поступивших обращений от застрахованных лиц, основное место занимают обращения за разъяснениями – 98,2% (4442) и жалобы – 1,6% (71, из них 42 обоснованных).

Структура обращений, поступивших за 1 кв. 2025. и 1 кв. 2026г. в Фонд и СМО, представлена в таблице 1.

Структура обращений застрахованных лиц за 1 кв. 2025 г.  и 1 кв. 2026 г.

Таб. 1

Обращения за разъяснениями (консультации) за 1 кв. 2026 г. составили    4442 или 98,2% от общего числа обращений (за 1 кв.2025 год – 6095 или 98,3%). Количество обращений граждан за разъяснениями за отчетный период 2026 года осталось на прежнем уровне в сравнении с аналогичным периодом 2025 года.

Структура основных обращений за разъяснениями за 1 квартал 2025 г. и 1 квартал 2026 г.

Рис.2

Рис.3

В структуре обращений за разъяснениями, как и в предыдущие годы, преобладают обращения: о переоформлении полиса ОМС, сдаче полиса ОМС на материальном носителе, о приостановлении действия полиса ОМС (об обеспечении выдачи полисов ОМС) – 37,9% (1кв. 2025 год – 50,3%), по поводу оказания медицинской помощи – 4,3% (1кв. 2025 год – 3,8%), о выборе/замене СМО – 11,3% (1кв. 2025 год – 10,6%), другие причины обращений за разъяснениями составили 30,5 % (1кв. 2025 год – 23,7%), о выборе медицинской организации - 8,4% (1кв. 2025 год – 4,5%).

Количество обращений в устной форме, в том числе по телефону «горячей линии» за 1 квартал 2026 года.

В целях повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере обязательного медицинского страхования, для формирования системы персонифицированного учета, контроля за рассмотрением обращений застрахованных лиц и результатам их рассмотрения Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Белгородской области была организована деятельность Контакт – центра.

Для организации работы Контакт-центра выделена телефонная «Горячая линия» с прямым городским номером 8-800-302-24-74, с обязательной аудиозаписью входящих и исходящих звонков в круглосуточном режиме. По телефону «Горячей линии» можно обратиться по вопросам связанным с получением медицинской помощи в системе ОМС, а также связанным с деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций, работающих в системе ОМС на территории Белгородской области.

Для рассмотрения устных обращений организована работа Контакт-центра в составе:

– 2 операторов первого уровня;

– 4 операторов второго уровня;

– 1 администратора контакт-центра.

За 1 квартал 2026 года на «Горячую линию» поступило всего 3778 устных обращений, из них в ТФ ОМС Белгородской области – 430 обращений (11,4%) и в СМО – 3348 обращений (88,6%).

Рис.4

Если сравнивать с 1 кварталом 2025 года, то количество устных обращений «всего» за аналогичный период 2026 года снизилось на 1069 (22,1%).

В том числе за 1 квартал 2026 года было рассмотрено 4 обращения от граждан, поступивших в режиме автоответчика во внерабочее время. Обратившиеся лица удовлетворены рассмотрением их обращений, повторных обращений по ранее задаваемым вопросам не поступало. В сравнении с 1 кварталом 2025 года количество таких обращений снизилось на 6.

Структура устных обращений, поступивших на «Горячую линию» фонда

Рис.4

В структуре обращений за 1 квартал 2026 года преобладает:

– другие виды обращений за разъяснениями – 151 (35,1%);

– о выборе/замене СМО – 63 (14,7%);

– об организации работы медицинской организации – 47 (10,9%);

– о выборе медицинской организации – 46 (10,7%);

–о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках ОМС – 27 (6,3%);

–об оказании медицинской помощи – 25 (5,8%).

Количество вопросов, касающихся других причин обращений, в 1 квартале 2026 года в сравнении с 1 кварталом 2025 года снизилось на 69 (31,4%). В основном вопросы касались оплаты листков нетрудоспособности, идентификации застрахованного, сроков действия полиса ОМС, готовности выписки о полисе ОМС.

Что качается вопросов о выборе/замене СМО, в основном занимают обращения граждан о получении полиса ОМС впервые, замены СМО в связи с изменением места жительства. Их количество в 1 квартале 2026 года снизилось на 3 (4,5%), в сравнении с таким же периодом 2025 года.

Количество вопросов, касающихся организации работы медицинской организации, в 2026 году увеличилось на 12 (34,3%). Застрахованные в основном жаловались проблемы записи к узким специалистам, получения направлений на исследования, отсутствия талонов для записи к врачу и маршрутизации пациентов в другие медицинские организации.

Количество вопросов, касающихся выбора медицинской организации, в 1 квартале 2026 года в сравнении с аналогичным периодом 2025 года увеличилось на 31 (206,7%). В основном вопросы касались порядка выбора медицинской организации и условий получения медицинской помощи.

Также, в 1 квартале 2026 года частыми были обращения застрахованных лиц за разъяснением информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи. В сравнении с 1 кварталом 2025 года количество таких вопросов снизилось на 6 (18,2%).

Что касается вопросов оказания медицинской помощи, то удельный вес занимают вопросы, связанные с качеством оказания медицинской помощи. Так в 1 квартале 2026 года количество таких вопросов уменьшилось на 10 (28,6%), в сравнении с таким же периодом 2025 года. Сотрудниками фонда, при содействии руководителей медицинских организаций, обратившимся гражданам по возможности оказывалась помощь.

Количество поступивших письменных обращений от застрахованных граждан за 1 квартал 2026 года составило 743 (в том числе: 71 (9,6%) жалобы, из которых 42 (59,2%) – обоснованные), из них в ТФОМС Белгородской области – 63 (8,5%) письменных обращения и в СМО – 680 (91,5%). Если сравнивать 1 кварталом 2025 года, то в 1 квартале 2026 года письменных обращений поступило меньше на 170 (18,6%). Количество жалоб также снизилось на 33 (31,7%).

Кроме того, в рамках оценки структуры устных обращений в 1 квартале 2026 года проведен их сравнительный анализ с аналогичным периодом 2025 года для выявления тем, по которым поступило наибольшее количество звонков, и изучения факторов их роста (Таблица 2).

Сравнительная таблица устных обращений застрахованных лиц, поступивших на телефон "Горячей линии" ТФОМС Белгородской области в 1 квартале 2026 года и 1 квартале 2025 года

Таб. 2

Для детального мониторинга динамики была подготовлена выборка (Таб. 3), в которую включены темы обращений, продемонстрировавшие в 2026 году численный рост более чем на 5 единиц относительно уровня 2025 года.

Таб. 3

Структура обоснованных жалоб за 1 квартал 2025 год и 1 квартал 2026 года

Таб. 4

За 1 кв. 2026 год поступила 71 жалоба или 1,6% от общего числа обращений (за 1кв. 2025 год – 104 жалобы или 1,7%).

Количество обоснованных жалоб по Белгородской области за 1 кв. 2026г. уменьшилось в 1,9 раза в сравнении с аналогичным периодом прошлого года  (1 кв. 2025 года – 78, 1 кв. 2026 года – 42).

Обоснованные жалобы за отчетный период – 42, что составило 59,1% от поступивших жалоб (за 1кв. 2025 год - 78 или 75,0%).

По причинам обоснованных жалоб наибольшее количество составило на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах (18 жалоб или 42,9%), на качество медицинской помощи (14 жалоба или 33,3%) и на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программами ОМС (7 или 16,6 %).

Анализ данных демонстрирует тенденцию к снижению количества обоснованных жалоб по обозначенным причинам.

Уменьшилось количество обоснованных жалоб:

- в 2,3 раза на качество (оказание) медицинской помощи (1 кв. 2025 г. – 32; 1 кв. 2026 г.– 14);

- в 1,7 раза на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах (1 кв. 2025 г. – 27; 1 кв. 2024 г.– 16);

- в 2,1 раза на взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программами ОМС (1 кв. 2025 г.–15;1 кв.2026 г.– 7).

Из рассмотренных спорных случаев удовлетворено в досудебном порядке 42 жалобы.

За отчетный период сумма возмещения имущественного ущерба, выплаченная застрахованным лицам медицинскими организациями в досудебном порядке, составила 54 658,0 рубля.

Компенсация в судебном порядке морального вреда, причиненного застрахованным лицам медицинскими организациями, составила 100 000 рублей.

Рассмотрено с участием СМО 10 исков, из них: 6 дел в производстве суда на начало отчетного периода, в т.ч.: 1 иск удовлетворен в судебном порядке, по 1 иску прекращено судопроизводство, 4 иска продолжают рассматриваться судом.

На медицинские организации, осуществляющие деятельность в Белгородской области, за 1 квартал 2026 поступило 42 обоснованные жалобы или 100% от всех поступивших обоснованных жалоб. Рассмотрено 6 обоснованных жалоб на работу круглосуточных стационаров, 36 на поликлиники с учетом дневных стационаров в области.

Количество обоснованных жалоб в разрезе территорий

Рис.6

В разрезе территорий наибольшее число обоснованных жалоб рассмотрено в отношении медицинских организаций г. Белгорода – 15 обоснованных жалоб или 35,7 % (за 1 кв.2025 г. – 16 жалоб или 21,0%).

Из них на:- ОГБУЗ «Городская поликлиника г.Белгорода» - 12 жалоб (28,6%), из них на качество медицинской помощи – 4, на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах – 7, на взимание денежных средств за оказанную помощь, предусмотренную программами ОМС – 1;

- ООО "Поликлиника Полимедика-Белгород"- 1 жалоба на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах;

-ООО "Стоматологическая поликлиника"- 1 жалоба на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах;

- ООО "ЗаРождение" на качество медицинской помощи – 1 жалоба.

На медицинские организации Старооскольского городского округа поступило 10 жалоб (23,8%), из них на:

- ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя Луки Крымского» - 8 жалоб (19,0%): 2 на качество медицинской помощи, 1 на приобретение пациентом или его представителем лекарственных препаратов, медицинских изделий, расходных материалов при получении медицинской помощи в условиях дневного стационара, в стационарных условиях; 2 на взимание денежных средств за оказанную помощь, предусмотренную программами ОМС; 3 на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах;

- ОГБУЗ "Старооскольская окружная детская больница" – 1 жалоба (2,4%) на взимание денежных средств за оказанную помощь, предусмотренную программами ОМС;

- ОГБУЗ "ЦОЗ и медицинской профилактики г. Старого Оскола"- 1 жалоба (2,4%) на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах.

На ОГБУЗ «Алексеевская ЦРБ» - 4 жалобы (9,5%), из них:

на качество медицинской помощи – 2, на недостоверные сведения об оказанных медицинских услугах – 1, при проведении профилактических мероприятий – 1.

На медицинские организации областного значения: - ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» - 3 жалобы (7,1%), из них: 2 жалобы на качество медицинской помощи, 1 на организацию работы медицинской организации, (доступность медицинской помощи).

Наибольший удельный вес занимает информирование посредством SMS - сообщений, система обмена текстовыми сообщениями для мобильных платформ за 3 месяца 2026 года составила 287716 или 96,5% (за аналогичный период 2025 года – 277943 или 95%). Другие информационные ресурсы составили 9435 и занимают 3,2 % от общего количества (за 3 месяца 2025 года 3681 – 1,3%). Кроме того, ведется работа по публичному информированию, где наибольшим информационным ресурсом послужила наглядная информация  (памятки, брошюры, листовки, плакаты) за 3 месяца  2026 года ­­–22472, (за 3 месяца 2025 - 40920); интернет ресурсы выпустили за 3 месяца 2026г  - 489 публикации, из них ТФОМС - 431 (за аналогичный период 2025 года – 340 публикаций, из них ТФОМС 270); за 3 месяца 2026г. выступлений и роликов на телевидении и экранах было - 264 (за аналогичный период 2025 года - 41), за 3 месяца 2026г. на радио 1968 выступления (в 2025 году – 1456). Общее количество размещенных стендов в медицинских организациях за 3 месяца 2026 года   составило 297 (за аналогичный период 2025 года - 297). Проведено за 3 месяца 2026 года 10 выступления в коллективах  (за аналогичный период  2025 года  - 11), размещение видеороликов в медицинских организациях за 3 месяца 2026 года 71 (за аналогичный период 2025 года 60).