ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ РАССМОТРЕНИЯ ОБРАЩЕНИЙ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение о порядке рассмотрения обращений граждан в системе обязательного медицинского страхования в Белгородской области (далее – Порядок) разработано в соответствии с Конституцией Российской Федерации, Гражданским Кодексом Российской Федерации, нормативно-правовыми актами, устанавливающими порядок рассмотрения обращений и жалоб граждан Российской Федерации, законодательством об охране здоровья граждан, об обязательном медицинском страховании, о государственной социальной помощи, иными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, осуществляющих функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС), в том числе на основании примерного Положения «О порядке рассмотрения обращений граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования», рекомендованного письмом ФОМС от 06.05.2009 № 1530/30-3/и.

1.2. Настоящий Порядок составлен с целью обеспечения прав каждого на получение доступной, бесплатной медицинской помощи соответствующего качества и объема, а также досудебного разрешения споров и конфликтных ситуаций в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) на территории Белгородской области.

1.3. Защита прав застрахованных в системе ОМС на территории Белгородской области осуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования Белгородской области (далее – ТФОМС) и страховыми медицинскими организациями (далее – СМО) в пределах полномочий, установленных законодательством Российской Федерации, а также условиями договоров в системе ОМС.

1.4. Настоящий Порядок распространяется на обращения физических лиц (далее – граждан), поступившие в ТФОМС и определяет общие правила приема и рассмотрения обращений граждан в ТФОМС.

1.5. Сведения о поступивших обращениях и результатах их рассмотрения используются при составлении отчета по форме ведомственного статистического наблюдения № ПГ «Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе ОМС» в установленные сроки.

1.6. В случае служебной необходимости, выборочные результаты регистрации, учета поступивших и рассмотренных ТФОМС обращений, жалоб, консультаций могут быть представлены в ФОМС по запросу последнего и в сроки, определяемые ФОМС в каждом конкретном случае.

2. Основные термины

2.1. Обращение гражданина (далее – обращение) – направленное в ТФОМС письменное предложение, заявление или жалоба, а также устное обращение гражданина.

2.2. Предложение – обращение гражданина, содержащее рекомендации по совершенствованию законов и иных нормативных правовых актов, развитию и улучшению деятельности ТФОМС и субъектов ОМС на территории Белгородской области.

2.3. Заявление – обращение гражданина с просьбой о содействии в реализации его конституционных прав и свобод или конституционных прав и свобод других лиц, либо сообщение о нарушении законов и иных нормативных правовых актов, недостатках в работе ТФОМС и субъектов ОМС, должностных лиц, либо критика деятельности указанных субъектов ОМС или их должностных лиц.

2.4. Жалоба – обращение гражданина с просьбой о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов либо прав, свобод или законных интересов других лиц.

2.5. Должностное лицо в целях настоящего Порядка – лицо, постоянно, временно или по специальному полномочию осуществляющее функции представителя ТФОМС, либо выполняющее организационно-распорядительные функции в ТФОМС, а также представители субъектов ОМС.

3. Права гражданина при рассмотрении обращения и гарантии безопасности гражданина в связи с его обращением

3.1. При рассмотрении обращения гражданин имеет следующие права и гарантии:
3.1.1. Представлять дополнительные документы и материалы, касающиеся рассмотрения обращения, либо обращаться с просьбой об их истребовании.
3.1.2. Знакомиться с документами и материалами, касающимися рассмотрения обращения, если это не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц и если в указанных документах и материалах не содержатся сведения, составляющие государственную или иную охраняемую федеральным законом тайну.
3.1.3. Получать письменный ответ от ТФОМС по существу поставленных в обращении вопросов.
3.1.4. Обращаться с жалобой на принятое по обращению решение или на действие (бездействие) должностных лиц ТФОМС в связи с рассмотрением обращения в административном и (или) судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.
3.1.5. Обращаться с заявлением в ТФОМС о прекращении рассмотрения обращения.

3.2. Запрещается преследование гражданина в связи с его обращением с критикой деятельности ТФОМС или субъектов ОМС либо в целях восстановления или защиты своих прав, свобод и законных интересов либо прав, свобод и законных интересов других лиц.

3.3. При рассмотрении обращений не допускается разглашение сведений, содержащихся в обращении, а также сведений, касающихся частной жизни гражданина, без его согласия.

4. Порядок рассмотрения обращений

4.1. ТФОМС рассматривает обращения граждан:
– застрахованных по ОМС на территории других субъектов Российской Федерации, по вопросам, связанным с получением медицинской помощи в системе ОМС на территории Белгородской области;
– лиц, в отношении которых на момент оказания медицинской помощи не был заключен договор обязательного медицинского страхования.
ТФОМС также рассматривает все обращения граждан, связанные с деятельностью СМО.

4.2. В случае поступления в ТФОМС обращения, связанного с деятельностью медицинской организации, работающей в системе ОМС на территории Белгородской области, оно рассматривается с участием СМО, застраховавшей гражданина, с которой ТФОМС заключил договор.

4.3. В случае поступления в ТФОМС обращения по вопросам, не относящимся к компетенции ТФОМС, гражданину рекомендуется обратиться в другую организацию по принадлежности.

5. Порядок регистрации и учета обращений, оформление документации при работе с обращениями граждан

5.1. Обращение, поступившее в ТФОМС, подлежит обязательному рассмотрению в соответствии с компетенцией.

5.2. Прием, регистрация и учет всех устных и письменных обращений ведется в ТФОМС в едином порядке, обеспечивающем возможность отслеживания результатов и сроков подготовки ответов.

5.3. Все обращения граждан подлежат обязательной регистрации ТФОМС в течение трех дней с момента поступления: устные обращения регистрируются в «Журнале учета устных обращений граждан», письменные - в «Журнале учета письменных обращений граждан». Все поля журналов обязательны для заполнения.

5.4. Ответ на обращение готовится на официальном бланке ТФОМС и регистрируется в установленном порядке.

5.5. В случае если в письменном обращении не указаны фамилия гражданина, направившего обращение, и почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ (анонимное обращение), ответ на обращение не дается. Однако, оно подлежит рассмотрению в общем порядке.

5.6. На письменном обращении проставляются регистрационный штамп, дата регистрации и регистрационный номер.

5.7. Обращения граждан, копии ответов на них и материалы, связанные с ними, формируются в дела в соответствии с утвержденной номенклатурой и хранятся в соответствии со сроками, установленными соответствующими нормативно-правовыми актами.

5.8. Делопроизводство по обращениям граждан ведется в установленном порядке работниками канцелярии ТФОМС, структурного подразделения ТФОМС, ответственного за работу с обращениями граждан.

6. Сроки ответа на обращение

6.1. Письменное обращение, поступившее в ТФОМС, в соответствии с компетенцией, рассматривается в течение тридцати дней со дня регистрации письменного обращения.

6.2. В случае если по объективным причинам окончательный ответ не может быть подготовлен в срок, указанный в пункте 6.1 настоящего Порядка гражданину должен быть направлен предварительный ответ, содержащий информацию о ходе рассмотрения обращения.

6.3. В случае необходимости проведения соответствующих проверок, изучения и истребования дополнительных материалов, принятия других мер, сроки рассмотрения могут быть, в порядке исключения, продлены исполнительным директором (его заместителем) ТФОМС, не более чем на тридцать дней. При этом в течение тридцати дней со дня поступления обращения гражданину письменно сообщается о принятых мерах и о продлении срока рассмотрения обращения.

7. Порядок рассмотрения обращений

7.1. Письменное обращение направляется исполнительному директору, заместителю исполнительного директора, директору филиала ТФОМС для предварительного рассмотрения по компетенции обращения и наложения резолюции по обращению.

7.2. По каждому обращению исполнительным директором, заместителем исполнительного директора, директором филиала ТФОМС не позднее, чем в трехдневный срок должно быть принято одно из следующих решений:
– о принятии обращения к рассмотрению;
– об оставлении обращения без рассмотрения (согласно пункту 4.3. настоящего Порядка).

7.3. После предварительного рассмотрения обращение гражданина с резолюцией директора, заместителя директора, директора филиала ТФОМС, направляется по компетенции для рассмотрения по существу поставленных вопросов и подготовке ответа обратившемуся гражданину.

7.4. Не допускается направление обращения для рассмотрения тем должностным лицам, действия (бездействия) которых обжалуются.

7.5. Обращение считается разрешенным, если по существу рассмотрены все поставленные вопросы, по ним приняты необходимые меры и даны исчерпывающие ответы.

7.6. Рассмотрение обращения не может считаться законченным на основании документа, в котором сообщается о предполагаемых мерах по решению поставленных в обращении вопросов. В этом случае заявителю направляется письмо с информацией, что его обращение ставится на дополнительный контроль до полного осуществления намеченных мер.

7.7. Работник ТФОМС, получивший заявление для рассмотрения, обязан принимать меры к своевременной и полной его проверке, подготовке ответа, выявлению причин его подачи и (или) формированию предложений по возможным путям устранения причин.

7.8. Заявителю сообщается о решениях, принятых по его обращению, в случаях невозможности решения поставленных вопросов дается мотивированный отказ с разъяснением порядка его обжалования.

7.9. Ответ на обращение подписывается в установленном порядке директором, заместителем директора, директором филиала ТФОМС.

7.10. Ответ на устное обращение предоставляется устно либо в письменной форме, по выбору обратившегося лица.

7.11. Ответ на письменные обращения предоставляется только в письменной форме с обязательной регистрацией, указанием даты и исходящего номера. В ответе должна содержаться подробная информация о ходе рассмотрения обращения и принятые решения по устранению выявленных недостатков.

7.12. Отказ заявителя от дальнейшего рассмотрения его обращения оформляется в письменной форме с указанием даты отказа и подписи обратившегося с внесением соответствующей записи в журналах учета обращений граждан.

7.13. В случае поступления в ТФОМС обращения, направленного из ФОМС по принадлежности, ФОМС информируется о результатах рассмотрения обращения и о принятых по рассмотрению обращения мерах.

7.14. В случае необходимости обращение может быть рассмотрено с выездом на место.

8. Порядок рассмотрения отдельных обращений

8.1. Обращение, причиной которого явилась неудовлетворенность качеством медицинской помощи, требует обязательного проведения медико-экономической экспертизы страхового случая и (или) экспертизы качества медицинской помощи в порядке, установленном действующим Положением о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории Белгородской области.

8.2. Результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, проведенного по обращению, оформляются в соответствии с действующим Положением о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории Белгородской области.

8.3. При выявлении, в результате рассмотрения обращения, ненадлежащих действий медицинского персонала, повлекших за собой причинение вреда (ущерба) здоровью гражданина, информируется СМО, которая в соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» определяет размер ущерба, причиненного застрахованному, и предъявляет медицинскому учреждению претензию по возмещению материального ущерба в порядке, установленном Методическими рекомендациями ФОМС от 05.05.1998 №1993/36.1-и «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования».

8.4. Обращения, содержащие сведения о подготавливаемом, совершаемом или совершенном противоправном деянии, а также о лице его подготавливающем, совершающем или совершившем, подлежат направлению в государственный орган в соответствии с его компетенцией, о чем в учетных документах делается соответствующая отметка.

8.5. Обращение, в котором обжалуется судебное решение, возвращается заявителю, направившему обращение, с разъяснением порядка обжалования данного судебного решения.

8.6. При получении письменного обращения, в котором содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи, вправе оставить обращение без ответа по существу поставленных в нем вопросов и сообщить гражданину, направившему обращение, о недопустимости злоупотребления правом.

8.7. В случае, если текст письменного обращения не поддается прочтению, ответ на обращение не дается, о чем сообщается гражданину, направившему обращение, если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению.

8.8. В случае, если в письменном обращении гражданина содержится вопрос, на который ему неоднократно давались письменные ответы по существу в связи с ранее направляемыми обращениями, и при этом в обращении не приводятся новые доводы или обстоятельства, должностное лицо вправе принять решение о безосновательности очередного обращения и прекращении переписки с гражданином по данному вопросу. О данном решении уведомляется гражданин, направивший обращение.

8.9. В случае если ответ по существу поставленного в обращении вопроса не может быть дан без разглашения сведений, составляющих государственную или иную охраняемую федеральным законом тайну¸ гражданину, направившему обращение, сообщается о невозможности дать ответ по существу поставленного в нем вопроса в связи с недопустимостью разглашения указанных сведений.

8.10. В случае если причины, по которым ответ по существу поставленных в обращении вопросов не мог быть дан, в последующем были устранены, гражданин вправе вновь направить обращение.

9. Личный прием граждан

9.1. Личный прием граждан в ТФОМС проводится должностными лицами в установленные дни и часы. Информация о месте приема, а также об установленных для приема днях и часах доводится до сведения граждан в местах размещения информации по защите прав застрахованных.

9.2. При личном приеме гражданин предъявляет документ, удостоверяющий его личность.

9.3. Должностное лицо, осуществляющее личный прием граждан, руководствуясь федеральными законами и иными федеральными нормативными правовыми актами, законами и иными нормативными правовыми актами Белгородской области, настоящим Порядком, в пределах своей компетенции вправе принять одно из следующих решений:
– удовлетворить просьбу, сообщив гражданину порядок и срок исполнения принятого решения;
– отказать в удовлетворении просьбы, разъяснив мотивы отказа и порядок обжалования принятого решения;
– принять письменное заявление, если поставленные гражданином вопросы требуют дополнительного изучения или проверки, разъяснив ему причины, по которым просьба не может быть разрешена в процессе приема, порядок и срок рассмотрения письменного обращения.
Если гражданин по каким-либо причинам не может самостоятельно в письменной форме изложить свою просьбу, должностное лицо, осуществляющее прием, обязано оказать ему в этом необходимую помощь.

9.4. В случае если изложенные в устном обращении факты и обстоятельства являются очевидными и не требуют дополнительной проверки, ответ на обращение, с согласия заявителя, может быть дан устно в ходе личного приема, о чем делается запись в журнале. В остальных случаях дается письменный ответ по существу поставленных в обращении вопросов.

9.5. Письменное обращение, принятое в ходе личного приема, подлежит регистрации и рассмотрению в порядке, установленном настоящим Положением.

9.6. В случае если в обращении содержатся вопросы, решение которых не входит в компетенцию ТФОМС, заявителю дается разъяснение, куда и в каком порядке ему следует обратиться и по возможности ему оказывается необходимое содействие.

9.7. В соответствии с пунктом 6 статьи 13 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» в ходе личного приема гражданину может быть отказано в дальнейшем рассмотрении обращения, если ему ранее был дан ответ по существу поставленных в обращении вопросов.

9.8. В случае, если устное обращение гражданина принято по телефону, дается устный ответы по вопросам, входящим в компетенцию ТФОМС.

10. Контроль за соблюдением порядка рассмотрения обращений граждан

10.1. Директор, заместитель директора, директора филиалов ТФОМС и должностные лица, ответственные за работу с обращениями граждан, осуществляют в пределах своей компетенции контроль за соблюдением порядка и сроков рассмотрения обращений, ежеквартально проводят анализ поступивших обращений граждан с целью определения эффективности мероприятий по защите прав граждан, принимают меры по своевременному выявлению и устранению причин нарушения прав, свобод и законных интересов граждан в системе ОМС.

10.2. ТФОМС контролирует состояние организации работы с обращениями граждан путем приема от СМО в установленном порядке сведений о результатах деятельности по защите прав граждан ежемесячно до 15 числа месяца, следующего за отчетным, в электронном варианте и на бумажном носителе.

10.3. ТФОМС проверяет работу с обращениями граждан, осуществление анализа обращений при проведении проверок деятельности СМО.

11. Ответственность за нарушение Порядка рассмотрения обращений граждан

11.1. Неправомерный отказ в приеме или рассмотрении обращений граждан, нарушение сроков рассмотрения обращений, принятие заведомо незаконного решения, разглашение сведений о частной жизни граждан, персональных данных, ставших известными в ходе рассмотрения обращений, неисполнение или ненадлежащее исполнение решений по обращениям граждан влекут дисциплинарную и иную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

11.2. Должностные лица, осуществляющие рассмотрение письменных обращений, прием и консультации граждан, несут ответственность за правильность принятых лично ими решений, данных разъяснений, рекомендаций.

 
0.131953001022
3/3