Положение

о порядке рассмотрения обращений граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования Белгородской области

 

 

Раздел 1. Общие положения

 

1.1. Настоящее Положение о порядке рассмотрения обращений граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования Белгородской области (далее – Положение) разработано:

– во исполнение:

  •  Федерального закона от 02.05.2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»;
  • Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
  •  Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
  • Указа Президента РФ от 17.04.2017 г. № 171 «О мониторинге и анализе результатов рассмотрения обращений граждан и организаций»;
  •  приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования»;
  •  приказа ФОМС от 01.12.2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»;
  •  письма ФОМС от 06.05.2009 г. № 1530/30-3/и «О рекомендациях ФОМС о порядке рассмотрения обращений граждан в системе обязательного медицинского страхования»;
  •  письма ФОМС от 15.09.2016 г. № 8546/30-5/и «О направлении для использования в работе Методических рекомендаций по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход)»;
  •  Методических рекомендаций по взаимодействию участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.06.2018 г. № 6696/30-2/5564;

– на основании примерного Положения «О порядке рассмотрения обращений граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования», рекомендованного письмом ФОМС от 06 мая 2009 года №1530/30-3и

1.2. Настоящее Положение составлено с целью обеспечения прав застрахованных граждан на получение доступной, бесплатной медицинской помощи соответствующего качества и объёма в рамках программ обязательного медицинского страхования, а также досудебного разрешения споров и конфликтных ситуаций в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) на территории Белгородской области.

         1.3. Настоящее Положение распространяется на обращения физических лиц (далее – граждан), поступившие в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Белгородской области (далее – фонд) и определяет общие правила приёма и рассмотрения обращений граждан в фонде.

         1.4. С целью выполнения задачи по организации защиты прав и законных интересов граждан на обращение в территориальном фонде обязательного медицинского страхования Белгородской области (далее – фонд) осуществляются следующие полномочия и функции:

– прием граждан;

– своевременное и полное рассмотрение обращений граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации;

– проведение разъяснительной работы, информирования населения по вопросам, относящимся к компетенции фонда;

– информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

– проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в установленном порядке.

Участниками взаимодействия являются:

– структурные подразделения фонда;

– Контакт-центр ТФОМС (далее – КЦ).

1.5. При выполнении задачи по организации защиты прав и законных интересов граждан на обращение фонд взаимодействует с страховыми медицинскими организациями (далее – СМО); медицинскими организациями; государственными органами иными организациями.

1.6. Фонд рассматривает обращения граждан:

– застрахованных по ОМС на территории других субъектов Российской Федерации, по вопросам, связанным с получением медицинской помощи в системе ОМС на территории Белгородской области, и застрахованных в Белгородской области, но по вопросам оказания медицинской помощи за ее пределами в рамках программ обязательного медицинского страхования;

– лиц, которые на момент оказания медицинской помощи не являлись застрахованными по ОМС;

– все обращения граждан, связанные с деятельностью СМО;

– в случае поступления обращения, связанного с деятельностью медицинской организации, работающей в системе ОМС на территории Белгородской области, оно рассматривается с участием СМО, застраховавшей гражданина, с которой  фонд  заключил договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в том числе поступившие из органов Прокуратуры РФ, Росздравнадзора, Следственного комитета РФ, Уполномоченных по правам человека, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, департамента здравоохранения и социальной защиты населения  Белгородской области, иных государственных ораганов.

 

Раздел 2. Основные термины

 

         2.1. Обращение гражданина (далее обращение) – направленное в фонд письменное предложение, заявление или жалоба, а также устное обращение гражданина.

         2.2. Предложение – обращение гражданина, содержащее рекомендации по совершенствованию законов и иных нормативных правовых актов, развитию и улучшению деятельности фонда и субъектов и участников ОМС на территории Белгородской области.

         2.3. Заявление – обращение гражданина с просьбой о содействии в реализации его конституционных прав и свобод или конституционных прав и свобод других лиц, либо сообщение о нарушении законов и иных нормативных правовых актов, недостатках в работе фонда, субъектов и участников ОМС, должностных лиц, либо критика деятельности субъектов и участников ОМС или их должностных лиц.

         2.4. Жалоба – обращение гражданина с просьбой о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов либо прав, свобод или законных интересов других лиц.

         2.5. Должностное лицо в целях настоящего Положения – лицо, постоянно, временно или по специальному полномочию осуществляющее функции представителя фонда, либо выполняющее организационно-распорядительные функции в фонде, а также представители субъектов и участников системы ОМС.

 

Раздел 3. Права гражданина при рассмотрении обращения и гарантии безопасности и гражданина в связи с его обращением

 

         3.1. При рассмотрении обращения гражданин имеет следующие права и гарантии:

3.1.1. Представлять дополнительные документы и материалы, касающиеся рассмотрения обращения, либо обращаться с просьбой об их истребовании.

3.1.2. Знакомиться с документами и материалами, касающимися рассмотрения обращения, если это не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц и если в указанных документах и материалах не содержатся сведения, составляющие государственную или иную охраняемую федеральным законом тайну.

3.1.3. Получать письменный ответ от фонда по существу поставленных в обращении вопросов.

3.1.4. Обращаться с жалобой на принятое по обращению решение или на действие (бездействие) должностных лиц фонда в связи с рассмотрением обращения в административном и (или) судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3.1.5. Обращаться с заявлением в фонд о прекращении рассмотрения обращения.

3.2. Запрещается преследование гражданина в связи с его обращением с критикой деятельности фонда, субъектов или участников системы ОМС либо в целях восстановления или защиты своих прав, свобод и законных интересов либо прав, свобод и законных интересов других лиц.

3.3. При рассмотрении обращений не допускается разглашение сведений, содержащихся в обращении, а также сведений, касающихся частной жизни гражданина, без его согласия.

 

Раздел 4. Порядок приема и  регистрации письменных обращений

 

4.1. Приём, регистрация и учёт всех устных и письменных обращений ведётся в фонде в порядке, обеспечивающем возможность отслеживания результатов и сроков подготовки ответов.

4.2. Письменные обращения, поступившие в фонд посредством почтовой связи, доставленные организациями по доставке или нарочными по адресу: Народный бульвар, дом 55, город Белгород, принимаются и регистрируются общим отделом фонда (А.В. Романов) по следующему графику:

понедельник, вторник, среда, четверг, пятница с 9.00 до 18.00;

обеденный перерыв - с 13.00 до 14.00.

4.3. Письменные обращения, поступившие в фонд посредством факсимильной связи или по электронной почте по адресам,  размещенным на сайте фонда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет  www.belfoms.ru, а также переадресованные из государственных органов в системе электронного документооборота «Мотив» принимаются общим отделом (А.В. Романов) в рабочее время, указанное в пункте 4.2. настоящего Положения, а поступившие в выходные и нерабочие праздничные дни – не позднее двух рабочих дней, следующих за выходным или нерабочим праздничным днем.

4.4. Письменные обращения:

– в форме электронных сообщений, поступившие в фонд и направленные заявителем путем заполнения специальной электронной формы, размещенной на официальном сайте фонда в разделе «Обращение через форму обратной связи» в информационно-телекоммуникационной сети Интернет: https://hotline.belfoms.ru/feedback/ и переадресованные отделом системного администрирования, защиты информации и программно-технического обеспечения (А.В. Ермаков) на адрес электронной почты отдела организации ОМС ooms_bf@belfoms.ru,

–поступившие должностным лицам фонда на личном приеме,

– переадресованные в фонд через сетевой справочный телефонный узел ССТУ.РФ,

полученные отделом организации ОМС в ходе мониторинга «Черного списка» на сайте https://www.bel.ru (https://www.bel.ru/interactive/blacklist/),

передаются в день поступления обращения в общий отдел для регистрации, которая осуществляется в рабочее время, указанное в пункте 4.1. настоящего Положения.

4.5. Информация о почтовом адресе, номерах телефонов, факсов, адресах электронной почты фонда размещается отделом системного администрирования, защиты информации и программно-технического обеспечения (А.В. Ермаков) размещается на сайте www.belfoms.ru.

4.6. Регистрация письменных обращений осуществляется специалистами общего отдела, ответственными согласно должностным инструкциям за ведение общего (А.М. Логвинова) и конфиденциального делопроизводства                              (Н.И. Почернина) в соответствии с правилами, определенными действующими инструкциями по делопроизводству и по конфиденциальному делопроизводству, не позднее двух рабочих дней с момента их поступления в фонд.

Регистрация письменных обращений осуществляется путем внесения сведений о поступившем обращении, не содержащем информацию конфиденциального характера, в программный комплекс «Дело», а о содержащем сведения конфиденциального характера – в журнал регистрации конфиденциальных входящих документов, где обращению присваивается входящий номер и фиксируется дата поступления обращения.

На письменном обращении проставляется регистрационный штамп, содержащий дату регистрации и присвоенный входящий номер документа.

Общий отдел проверяет сведения о наличии ранее поступавших от данного гражданина обращений. При выявлении такой информации вносит сведения о входящем номере и дате поступавшего ранее обращения, должностном лице его рассматривавшем в сопроводительный листок для резолюций директора.

4.7. Зарегистрированные письменные обращения направляются общим отделом директору фонда.

По каждому обращению директором не позднее, чем в двухдневный срок, должно быть принято одно из следующих решений:

         -о принятии обращения к рассмотрению и направлении его на рассмотрение по существу в структурное подразделение в соответствии с 4.13.1-4.13.3. настоящего Положения;

         -об оставлении обращения без рассмотрения согласно пункту  7.3. – 7.6.  настоящего Положения.

Не допускается направление обращения для рассмотрения тем должностным лицам, действия (бездействия) которых обжалуются.

4.8. Содержание резолюции директора вносится общим отделом в программный комплекс «Дело» или в журнал регистрации конфиденциальных входящих документов, оформляется «Карточка контроля исполнения документа».

4.9. Письменные обращения с резолюцией директора фонда передаются общим отделом лицам, ответственным за рассмотрение обращений по существу.

4.10. Общий отдел (А.В. Романов) ведёт контроль соблюдения сроков исполнения и снятие с контроля после рассмотрения обращения заявителя.

4.11. Предоставление информации по вопросам регистрации письменных обращений, поступивших в фонд, осуществляется общим отделом фонда                   (А.В. Романов) по следующему графику:

понедельник, вторник, среда, четверг, пятница с 9.00 до 18.00;

обеденный перерыв - с 13.00 до 14.00.

Во избежание оказания влияния на ход рассмотрения обращения до момента окончания рассмотрения обращения гражданина (подготовки ответа в окончательной форме) запрещается сообщать сведения об исполнителях заявителям, медицинским организациям, страховым медицинским организациям.

4.12. Сведения о поступивших в фонд письменных обращениях, в том числе сведения о:

– дате и входящем номере обращения;

– ФИО гражданина;

– ФИО, должность ответственного за рассмотрение обращения по существу,

ежемесячно, в срок до 5 числа месяца следующего за отчетным передаются общим отделом (А.В. Романов) в отдел организации ОМС                           (А. А. Коновалов), где вносятся в единый Электронный журнал в порядке, установленном разделом 6. настоящего Положения.

4.13. Рассмотрение письменных обращений по существу осуществляется в соответствии со следующей подведомственностью (компетенцией), которая учитывается директором при проставлении резолюции на письменных обращениях:

4.13.1. Отдел организации ОМС рассматривает письменные обращения лиц, застрахованных по ОМС на территории Белгородской области, по поводу реализации прав и законных интересов застрахованных на территории страхования, в том числе:

а) по поводу реализации прав и законных интересов застрахованных, не связанных с их нарушением;

б) заявления о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках утвержденной территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

в) заявления о выборе и замене СМО;

г) обращения, содержащие указания на недостатки в работе участников и субъектов сферы ОМС, не связанных с нарушением прав и интересов граждан, подавших обращение, а также на конкретные пути и способы решения затронутых проблем;

д) жалобы и их причины:

         – по поводу восстановления нарушенных прав и интересов застрахованных, несогласия с решением, действием (бездействием) участников и субъектов сферы ОМС, затрагивающим права застрахованных лиц, установленные законодательством по ОМС, в котором выражено недовольство действиями (бездействиями) должностных лиц, служащих, работников организаций (учреждений), осуществляющих деятельность в сфере ОМС, либо содержится указание на неправомерность каких-либо действий, несоответствие этих действий положениям и предписаниям нормативно-правовых документов, действующих в сфере ОМС;

– связанные с нарушением организации работы медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС (нарушения размещения больных в круглосуточных стационарах, стационарозамещающих учреждениях, отсутствие мест для пациентов, ожидающих прием в АПУ, несовпадение графика работы участкового врача и вспомогательных подразделений и т.п.);

– связанные с нарушениями прав застрахованных по обеспечению полисами ОМС (несвоевременность выдачи, нарушение порядка оформления, отказ в выдаче и т.п.);

– на выбор медицинской организации;

– связанные с материально-техническим обеспечением медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС (отсутствие или недостаточное количество медицинской техники и т.п.);

– связанные с нарушениями в лекарственном обеспечении граждан при оказании медицинской помощи в стационаре, в стационарозамещающем учреждении;

– связанные с неисполнением или ненадлежащим исполнением СМО обязанностей по договору (недостаточное информирование застрахованных лиц, несвоевременное включение в реестр застрахованного лица и т.д.).

– связанные с взиманием/возмещением денежных средств граждан, застрахованных по ОМС на территории Белгородской области, за медицинскую помощь по территориальной программе ОМС, в т.ч. лекарственному обеспечению, в том числе с проведением медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ);

– связанные с нарушением сроков и условий оказания медицинской помощи, в том числе с проведением МЭЭ;

– по причине неправомерного распространения персональных данных застрахованных лиц.

4.13.2. Отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи рассматривает письменные жалобы лиц, застрахованных по ОМС на территории Белгородской области, требующие организации и проведения контроля объемов и качества предоставления на территории страхования медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в форме МЭЭ и экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) в соответствии с разделами IV,VПорядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010 года № 230, при:

– необходимости проведения повторной экспертизы КМП после первичной, проведенной СМО;

– по обращениям застрахованных лиц, написанным в ходе личных приемов должностных лиц фонда и в сложных, «резонансных» случаях по решению директора фонда (допускается, но не является обязательным комиссионное рассмотрение обращений с привлечением СМО).

4.13.3. Отдел межтерриториальных расчетов рассматривает все письменные обращения лиц по поводу реализации прав и законных интересов застрахованных вне территории страхования, в том числе:

а) обращения лиц, застрахованных за пределами Белгородской области:

– по поводу реализации прав и законных интересов застрахованных, не связанных с их нарушением;

– заявления о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках утвержденной Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;

– заявления о выборе и замене СМО;

– обращения, содержащие указания на недостатки в работе участников и субъектов сферы ОМС, не связанных с нарушением прав и интересов граждан, подавших обращение, а также на конкретные пути и способы решения затронутых проблем;

б) жалобы и их причины, поступившие от лиц, застрахованных по ОМС, права и законные интересы которых нарушены за пределами территории страхования:

         – по поводу восстановления нарушенных прав и интересов застрахованных, несогласия с решением, действием (бездействием) участников и субъектов сферы ОМС, затрагивающим права застрахованных лиц, установленные законодательством по ОМС, в котором выражено недовольство действиями (бездействиями) должностных лиц, служащих, работников организаций (учреждений), осуществляющих деятельность в сфере ОМС, либо содержится указание на неправомерность каких-либо действий, несоответствие этих действий положениям и предписаниям нормативно-правовых документов, действующих в сфере ОМС;

– связанные с нарушением организации работы медицинских организаций за пределами территории страхования (нарушения размещения больных в круглосуточных стационарах, стационарозамещающих учреждениях, отсутствие мест для пациентов, ожидающих прием в АПУ, превышение предельного времени ожидания приема посещения врачом на дому, несовпадение графика работы участкового врача и вспомогательных подразделений и т.п.);

– связанные с нарушениями прав застрахованных по обеспечению полисами ОМС за пределами территории страхования (несвоевременность выдачи, нарушение порядка оформления, отказ в выдаче и т.п.);

– на выбор медицинской организации за пределами территории страхования;

– связанные с материально-техническим обеспечением медицинских организаций за пределами территории страхования (отсутствие или недостаточное количество медицинской техники и т.п.);

– связанные с нарушениями в лекарственном обеспечении граждан при оказании медицинской помощи в стационаре, в стационарозамещающем учреждении, в амбулаторно-поликлиническом учреждении за пределами территории страхования;

– связанные с взиманием денежных средств с граждан за пределами территории страхования.

в) письменные жалобы лиц, застрахованных по ОМС, требующие организации и проведения контроля объемов и качества предоставления вне территории страхования медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с разделами IV,VПорядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010 года № 230.

4.14. Иные обращения, требующие организации и проведения первичных МЭЭ и ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи на территории страхования лицам, застрахованным по ОМС в Белгородской области, в соответствии с частью 3 статьи 8 Федерального закона от 02 мая 2006 года                    № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» направляются в течение семи дней со дня регистрации в фонде в соответствующую страховую медицинскую организацию, в компетенцию которой входит осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010 года № 230. О чем в тот же срок уведомляется гражданин, направивший обращение.

4.15. В целях своевременного и полного рассмотрения обращений при необходимости отделы организации ОМС, организации контроля объемов и качества медицинской помощи и межтерриториальных расчетов могут привлекать к рассмотрению обращений работников других отделов в соответствии с их компетенцией, определенной положениями о структурных подразделениях фонда. Участие в рассмотрении обращения подтверждается проставлением визы согласования, которая проставляется на дубликате письменного ответа заявителю. Названный дубликат хранится в общем отделе.

При привлечении к рассмотрению обращения страховых медицинских организаций фондом издается приказ о комиссионном рассмотрении обращения, в состав комиссии по согласованию со страховой медицинской организацией включаются её представители. Приказ должен содержать информацию о персональном составе комиссии (рабочей группы) (из числа работников фонда и СМО), срок рассмотрения обращения, тема проверки и вопросы, подлежащие разрешению членами комиссии.

4.16. Не допускается нарушение подведомственности, установленной пунктами 4.13.1-4.13.3. настоящего Положения.

При выявлении несоответствия резолюции директора подведомственности, установленной настоящим Положением, общий отдел или лицо, указанное в резолюции, вправе требовать её корректировки. По факту корректировки резолюции общим отделом оформляется  передача документов из одного структурного подразделения в другое.

4.17. Ответ на обращение готовится на официальном бланке фонда и регистрируется в установленном порядке.

4.18. Обращения граждан, копии ответов на них и материалы, связанные с ними, формируются в дела в соответствии с утверждённой номенклатурой и хранятся в соответствии со сроками, установленными соответствующими нормативно-правовыми актами.

4.19. Делопроизводство по обращениям граждан ведётся в установленном порядке работниками канцелярии общего отдела фонда, работниками структурных подразделений, ответственных за работу с обращениями граждан в соответствии с подведомственностью, установленной пунктами 4.13.1- 4.13.3 настоящего Положения.

 

Раздел 5. Порядок приема,  регистрации и рассмотрения

устных обращений. Организация работы Контакт-центра

 

5.1. Для рассмотрения устных обращений в фонд на базе отдела организации ОМС организована работа Контакт – центра в составе:

– операторов первого уровня;

– операторов второго уровня;

– администратора контакт центра.

Операторы всех уровней и администратор назначаются приказом директора и выполняют функции, установленные пунктами 5.8-5.10 настоящего Положения, а также должностными инструкциями.

5.2. Основными задачами Контакт-центра являются:

– организация защиты прав и интересов граждан на получение бесплатной медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на территории Белгородской области;

– информирование граждан об их правах на получение качественной медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования;

– организация «обратной связи» с населением Белгородской области для получения информации, касающейся вопросов обязательного медицинского страхования;

– обеспечение объективного, всестороннего и своевременного рассмотрения устных обращений по вопросам медицинского страхования;

– пресечение нарушений законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

5.3. Основными функциями Контакт-центра являются:

– прием и рассмотрение устных обращений граждан, в том числе на личном приеме;

– оказание справочно-консультативной помощи гражданам;

– принятие мер в случае неудовлетворенности граждан доступностью и качеством медицинской помощи в медицинских организациях;

– обобщение и анализ всех обращений граждан с целью выявления системных проблем в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации с информированием органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;

– проведение телефонных опросов граждан по итогам рассмотрения их обращений;

–  разработка предложений и мероприятий, направленных на обеспечение доступности и повышение качества медицинской помощи, на основании аналитических материалов по обращениям граждан.

5.4. Для организации работы Контакт-центра выделяется телефонная «Горячая линия» с прямым городским телефонным номером: 8-4722-27-56-69.

5.5. Обращения граждан поступают:

– при личном приеме;

– на телефонный номер, работающий в режиме оператора с 9-00 до 18-00 по рабочим дням с обязательной аудиозаписью входящих и исходящих звонков.

Перед началом разговора заявитель автоматически с использованием программно-аппартного комплекса SPRECORDА1 информируется о том, что производится аудиозапись телефонного разговора.

5.6. Аудиозапись хранится на специально выделенном персональном компьютере в течение 3-х месяцев. Ответственным за сохранность аудиозаписей является Администратор контакт центра.

5.7. Все устные обращения граждан по вопросам организации ОМС, поступающие в фонд на другие номера телефонов, должны переадресовываться всеми работниками фонда в Контакт-центр.

5.8. Оператор 1-го уровня – главный специалист отдела организации ОМС, который непосредственно осуществляет работу с устными обращениями граждан:

– вносит в Электронный журнал на основании данных Контакт-центра сведения об устных обращениях граждан в режиме реального времени;

– самостоятельно отвечает на вопросы граждан, носящие справочный и/или консультационный характер (типовые вопросы) в соответствии с сценариями, утвержденными в приложении № 1 к настоящему Положению

– в случае получения вопроса, не относящегося к типовым, производит переадресацию обращения гражданина на соответствующего оператора 2-го уровня;

– результаты рассмотрения обращения доводит до сведения гражданина, а также сообщает ему информацию о принятых мерах;

– если в обращении гражданина содержатся вопросы, решение которых не входит в компетенцию фонда, гражданину даются разъяснения, куда и в каком порядке ему следует обратиться для разрешения интересующего вопроса.

5.9. Оператор 2-го уровня – назначенный приказом работник отдела организации ОМС:

– осуществляет консультирование, принятие мер, подготовку отчетов о проведенной работе по поступившим обращениям граждан;

– если при рассмотрении обращения гражданина требуется дополнительная информация, вправе оформить поступившее обращение граждан для отсроченного ответа, зафиксировав необходимую контактную информацию о гражданине;

– должен принять все необходимые меры для полного и оперативного ответа на поставленные вопросы, в том числе с привлечением других лиц;

– если для ответа на поставленные вопросы необходимо проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, либо дополнительных запросов в сторонних организациях оператор 2-го уровня должен предложить гражданину обратиться за необходимой информацией в письменном виде.

– принимает меры в случае неудовлетворенности граждан доступностью и качеством медицинской помощи в медицинских организациях, а так же работой страховых медицинских организаций.

5.10. Администратор Контакт-центра – назначенный приказом работник отдела организации ОМС:

– ведет единый Электронный журнал всех обращений (устных и письменных), поступивших в фонд на основании данных, полученных от общего отдела в части письменных обращений граждан и устных обращений, поступивших в Контакт-центр, в порядке и по форме, определенным разделом 6 настоящего Положения; 

– осуществляет контроль за работой с обращениями граждан, осуществляемой операторами 1-го и 2-го уровней, оценивает уровень их работы, а также работу СМО;

– имеет доступ ко всем обращениям, находящимся на рассмотрении в фонде и страховых медицинских организациях;

– осуществляет контроль работы с обращениями граждан, осуществляет «закрытие» обращения.

– ежеквартально подготавливает аналитические материалы о работе с обращениями граждан (письменными и устными), в том числе по результатам контроля работы Операторов 1-го и 2-го уровней за отчетный период;

– готовит аналитические материалы и рекомендации по устранению (недопущению) случаев нарушения прав застрахованных лиц и доводит их до медицинских организаций, страховых медицинских организаций, государственных органов, иных организаций;

– осуществляет управление командой операторов1-го и 2-го уровней.

 

Раздел 6. Порядок ведения Электронного журнала

и работы на портале ССТУ.РФ

 

6.1. Администратор Контакт-центра, организованного на базе отдела организации ОМС, является ответственным за регистрацию всех обращений граждан (устные и письменные) в Электронном журнале, который ведется с использованием программного обеспечения «Медэксперт –ТФОМС».

Хранение данных Электронного журнала осуществляется на сервере.

6.2. Администратор Контакт-центра:

а) ежемесячно в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным, на основании данных, полученных от общего отдела согласно пункту 4.12. настоящего Положения, осуществляет контроль за внесением сведений в Электронный журнала лицами, ответственными за рассмотрение обращений по существу. При несовпадении данных общего отдела и данных, внесенных в Электронный журнал должностными лицами, ответственными за рассмотрение обращений по существу отдела организации ОМС; отдела межтерриториальных расчетов; отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи, уточняет сведения в соответствующих структурных подразделениях, совместно с лицом, ответственным за техническое сопровождение раздела «Электронный журнал» программного комплекса «Медэксперт-ТФОМС» вносит необходимые корректировки в Электронный журнал;

в) ежемесячно в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным, вносит в Электронный журнал сведения о рассмотрении обращений граждан, полученные от страховых медицинских организаций в электронном виде в формате XML в соответствии с Приложением И «Информационное взаимодействие при ведении единого журнала обращений граждан» к Общим принципам построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом ФОМС от 07.04.2011 года № 79.

6.3. Должностные лица отдела организации ОМС; отдела межтерриториальных расчетов; отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи, ответственные за рассмотрение обращений по существу, ежемесячно в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным:

– вносят сведения о рассмотрении письменных обращений граждан в Электронный журнал с использованием установленного на персональных компьютерах в названных структурных подразделений экземпляров программного обеспечения «Медэксперт-ТФОМС»;

– направляют сканированные копии ответов заявителям в отдел организации ОМС с использованием защищенной корпоративной сети передачи данных VIPNet662.

6.4. При выявлении ошибок заполнения Электронного журнала Администратор Контакт-центра или иное лицо, ответственное за внесение сведений в Электронный журнал, информируют об этом лицо, ответственное за техническое сопровождение раздела «Электронный журнал» программного комплекса «Медэксперт-ТФОМС» и совместно с ним вносят необходимые корректировки в Электронный журнал. Все правки отражаются в книге корректировок Электронного журнала, которая ведется лицом, ответственным за техническое сопровождение раздела «Электронный журнал» программного комплекса «Медэксперт-ТФОМС», где отражаются дата правки, суть изменений и ставится подпись лиц, ответственных за внесение сведений в Электронный журнал.

6.5. Ежемесячно и ежеквартально до 15 числа месяца следующего за отчетным, администратор Контакт центра осуществляет анализ проведенной работы с обращениями граждан, зафиксированными в Электронном журнале, готовит аналитическую справку для представления в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

6.6. Оператор второго уровня Контакт-центра ежемесячно, до 10 числа месяца, следующего за отчетным, осуществляет вход на портал ССТУ.РФ посредством индивидуальной учётной записи и заполняет информацию по письменным обращениям, поступившим в фонд, на основании данных Электронного журнала и сканированных копий ответов заявителям, при необходимости истребует копии недостающих документов у должностных лиц, ответственных за рассмотрение обращения по существу.

 

Раздел. 7 Порядок рассмотрения письменных обращений

 

7.1. В случае, если в письменном обращении не указаны фамилия гражданина, направившего обращение, или почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, ответ на обращение не дается, однако обращение подлежит рассмотрению.

7.2. Если в обращении содержатся сведения о подготавливаемом, совершаемом или совершенном противоправном деянии, а также о лице, его подготавливающем, совершающем или совершившем, обращение подлежит направлению в государственный орган в соответствии с его компетенцией.

7.3. Обращение, в котором обжалуется судебное решение, в течение семи дней со дня регистрации возвращается гражданину, направившему обращение, с разъяснением порядка обжалования данного судебного решения, при этом обращение, содержащее обжалование судебного решения, не возвращается.

7.4. При получении письменного обращения, в котором содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи, вправе оставить обращение без ответа по существу поставленных в нем вопросов и сообщить гражданину, направившему обращение, о недопустимости злоупотребления правом.

7.5. В случае, если текст письменного обращения не поддается прочтению, ответ на обращение не дается, и оно не подлежит направлению на рассмотрение по существу  в структурные подразделения фонда, о чем в течение семи дней со дня регистрации обращения общий отдел (А.В. Романов) информирует заявителя, если его фамилия и почтовый адрес поддаются прочтению.

7.6. В случае, если текст письменного обращения не позволяет определить суть предложения, заявления или жалобы, ответ на обращение не дается, и оно не подлежит направлению на рассмотрение в структурные подразделения в соответствии с их компетенцией, о чем в течение семи дней со дня регистрации обращения общий отдел (А.В. Романов) информирует гражданина, направившего обращение.

7.7. В случае, если в письменном обращении гражданина содержится вопрос, на который ему неоднократно давались письменные ответы по существу в связи с ранее направляемыми обращениями, и при этом в обращении не приводятся новые доводы или обстоятельства, директор или должностное лицо, которому поручено рассмотрение обращения по существу, вправе принять решение о безосновательности очередного обращения и прекращении переписки с гражданином по данному вопросу при условии, что указанное обращение и ранее направляемые обращения направлялись в фонд. О данном решении уведомляется гражданин, направивший обращение.

7.8. В случае поступления обращения, содержащего вопрос, ответ на который размещен в соответствии с частью 4 статьи 10 Федерального закона от 02.05.2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» на официальном сайте фонда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», гражданину, направившему обращение, в течение семи дней со дня регистрации обращения сообщается электронный адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», на котором размещен ответ на вопрос, поставленный в обращении.

7.10. Письменное обращение, содержащее вопросы, решение которых не входит в компетенцию фонда, направляется в течение семи дней со дня регистрации в соответствующий орган или соответствующему должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов, с уведомлением гражданина, направившего обращение, о переадресации обращения, за исключением случая, указанного в части 4 статьи 11 Федеральный закон от 02.05.2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

7.11. В случае, если ответ по существу поставленного в обращении вопроса не может быть дан без разглашения сведений, составляющих охраняемую федеральным законом тайну, гражданину, направившему обращение, сообщается о невозможности дать ответ по существу поставленного в нем вопроса в связи с недопустимостью разглашения указанных сведений.

7.12 .Обращение считается разрешенным, если по существу рассмотрены все поставленные вопросы, по ним приняты необходимые меры и даны исчерпывающие ответы.

7.13.Рассмотрение обращения не может считаться законченным на основании документа, в котором сообщается о предполагаемых мерах по решению поставленных в обращений вопросов. В этом случае заявителю направляется письмо с информацией, что его обращение ставится на дополнительный контроль до полного осуществления намеченных мер.

7.14. Работники, получившие обращение для рассмотрения, обязаны принимать меры к своевременной и полной его проверке, подготовке ответа, выявлению причин его подачи и (или) формированию предложений по возможным путям устранения причин.

7.15. Заявителю сообщается о решениях, принятых по его обращению, в случаях невозможности решения поставленных вопросов дается мотивированный отказ с разъяснением порядка его обжалования.

7.16. Ответ на обращение подписывается директором или заместителем директора.

7.17. Ответ на устное обращение предоставляется устно либо в письменной форме, по выбору обратившегося лица.

Ответ на  обращения, поступившие в фонд в письменной форме, предоставляются в письменной форме с обязательной регистрацией, указанием даты и исходящего номера и направляются по почтовому адресу, указанному в обращении.

Ответ на обращение, поступившее в фонд в форме электронного документа, направляется в форме электронного документа по адресу электронной почты, указанному в обращении, и в письменной форме, если того требует заявитель, по почтовому адресу, указанному в обращении.

7.18. Отказ заявителя от дальнейшего рассмотрения его обращения оформляется в письменной форме с указанием даты отказа и подписи обратившегося с внесением  соответствующей записи в журналах учета обращений граждан.

7.19. В случае поступления в фонд обращения, направленного из ФОМС по принадлежности, ФОМС информируется о результатах  рассмотрения обращения и о принятых по рассмотрению обращения мерах.

7.20. В случае необходимости обращение может быть рассмотрено с выездом на место.

7.21. Обращение, причиной которого явилась неудовлетворенность качеством медицинской помощи, требует обязательного проведения медико-экономической экспертизы страхового случая и (или) экспертизы качества медицинской помощи в порядке, установленном Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010 года № 230.

Результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, проведенного по обращению, оформляются в соответствии с действующим Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 01.12.2010 года № 230.

 

Раздел 8. Личный прием граждан

 

8.1. Личный прием граждан в фонде проводится должностными лицами:

– директор ТФ ОМС Белгородской области;

– заместитель директора ТФ ОМС Белгородской области;

– администратор и операторы всех уровней Контакт-центра.

8.2. Часы, дни приема, а также информация о месте приема, определяются приказом директора и доводятся отделом организации ОМС (Кудрявцева Г.А)  до сведения граждан в местах размещения информации по защите прав застрахованных, а также отделом системного администрирования, защиты информации и программно-технического обеспечения на сайте www.belfoms.ru. Кроме того, в том же порядке до граждан доводится информация, что при личном приеме гражданин должен предъявить документ, удостоверяющий его личность.

Директором и его заместителем личный прием осуществляется в утвержденные часы и дни приема по предварительной записи. О необходимости предварительной записи граждане информируются в вышеуказанном порядке.

8.3. Учет (регистрация) устных обращений при личном приеме осуществляется в Электронном журнале оператором первого уровня Контакт центра, на основании сведений, полученных от должностных лиц, ответственных за ведение личного приема.

8.4. Должностное лицо, осуществляющее личный прием граждан, руководствуясь федеральными законами и иными федеральными нормативными правовыми актами, законами и иными нормативными правовыми актами Белгородской области, настоящим Порядком, в пределах своей компетенции вправе принять одно из следующих решений:

- удовлетворить просьбу, сообщив гражданину порядок и срок исполнения  принятого решения;

- отказать в удовлетворении просьбы, разъяснив мотивы отказа и порядок обжалования принятого решения;

- принять письменное заявление, если поставленные гражданином вопросы требуют дополнительного изучения или проверки, разъяснив ему причины, по которым просьба не может быть разрешена в процессе приема, порядок и срок рассмотрения письменного обращения.

Если гражданин по каким-либо причинам не может самостоятельно в письменной форме изложить свою просьбу, должностное лицо, осуществляющее прием, обязано оказать ему в этом  необходимую помощь.

8.5. В случае если изложенные в устном обращении факты и обстоятельства являются очевидными и не требуют дополнительной проверки, ответ на обращение, с согласия заявителя, может быть дан устно в ходе личного приема, о чем делается запись в Электронном журнале. В остальных случаях дается письменный ответ по существу поставленных в обращении вопросов.

8.6. Письменное обращение, принятое в ходе личного приема, подлежит регистрации и рассмотрению в порядке, установленном настоящим Положением.

8.7. В случае если в обращении содержатся вопросы, решение которых не входит в компетенцию фонда, заявителю дается разъяснение, куда и в каком порядке ему следует обратиться и по возможности ему оказывается необходимое содействие.

8.8. В соответствии с пунктом 6 статьи 13 Федерального закона от 02.05.2006 №59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» в ходе личного приема гражданину может быть отказано в дальнейшем рассмотрении обращения, если ему ранее был дан ответ по существу поставленных в обращении вопросов.

 

Раздел 9. Сроки ответа на обращение

 

9.1. Письменное обращение, поступившее в фонд рассматривается в течение тридцати дней со дня регистрации письменного обращения.

9.2. В случае если по объективным причинам окончательный ответ не может быть подготовлен в срок, указанный в пункте 9.1 настоящего Положения, гражданину должен быть направлен предварительный ответ, содержащий информацию о ходе рассмотрения обращения.

9.3. В случае необходимости проведения соответствующих проверок, изучения и истребования дополнительных материалов, принятия других мер, сроки рассмотрения могут быть, в порядке исключения, продлены директором не более чем на тридцать дней. При этом в течение тридцати дней со дня поступления обращения гражданину письменно сообщается о принятых  мерах и о продлении срока рассмотрения обращения.  

 

Раздел 10. Контроль за соблюдением порядка

рассмотрения обращений граждан

 

10.1. Общий отдел (Романов А.В.) осуществляет контроль соблюдения сроков рассмотрения обращений граждан, предусмотренных разделом 9 Настоящего Положения.

10.2. Директор, заместитель директора, и должностные лица, ответственные за работу с обращениями граждан, осуществляют в пределах своей компетенции контроль за соблюдением порядка и сроков рассмотрения обращений.

10.3. Фонд проверяет работу с обращениями граждан, осуществление анализа обращений при проведении проверок деятельности СМО.

 

Раздел 11. Отчетность о  работе по рассмотрению обращений граждан

 

11.1. Ежеквартально не позднее 45 дней после отчетного периода и ежегодно до 15 марта отдел организации ОМС (Кудрявцева Г.А.) формирует и направляет отчёт в ФОМС в электронном виде и на бумажном по форме № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования», утвержденной Приказом ФОМС от 16.08.2011 года № 145 и ежеквартально готовит аналитическую справку по названной отчетной  форме на основании данных, полученных  в срок до 25 числа месяца следующего за отчетным периодом и ежегодно до 1 февраля от:

а) отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи (Хомякова Н.Б.) в части заполнения таблиц 1.1 «Обращения застрахованных лиц»; 1.2 «Жалобы и их причины» (по обращениям рассмотренным отделом); 3.3 «Результаты плановой медико-экономической экспертизы»; 3.4 «Результаты целевой медико-экономической экспертизы»; 3.5 «Результаты повторной медико-экономической экспертизы»; 3.6 «Результаты плановой экспертизы качества медицинской помощи»; 3.7 «Результаты целевой экспертизы качества медицинской помощи»; 3.8 «Результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи»; 5. «Кадры и их квалификационная характеристика»;

б) отдела межтерриториальных расчетов (Собина Т.А.) в части заполнения таблиц 1.1 «Обращения застрахованных лиц»; 1.2 «Жалобы и их причины» (по обращениям рассмотренным отделом); 3.1 «Результаты медико-экономического контроля»; 4.1 «Результаты медико-экономического контроля при межтерриториальных взаиморасчётах»; 4.2 «Результаты медико-экономической экспертизы при межтерриториальных взаиморасчётах»; 4.3 «Результаты экспертизы качества медицинской помощи при межтерриториальных взаиморасчётах»; 5. «Кадры и их квалификационная характеристика»; 6. «Финансовые результаты контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС»;

в) юридического отдела (Нагорная С.В.) в части заполнения таблиц                           2.2 «Судебная защита прав застрахованных»; 2.4 «Возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (регрессные иски); 5. «Кадры и их квалификационная характеристика».

г) отдела бухгалтерского учета и отчетности (Ермакова О.И.) в части заполнения таблицы 6. «Финансовые результаты контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС»;

д) страховых медицинских организаций  по всем таблицам отчетной формы.

11.2 Отдел организации ОМС во исполнение приказов департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области от 23.01.2009 года № 67 «О мерах по стабилизации ситуации в здравоохранении и социальной защите» и от 27.11.2009 г. № 1780 «О совершенствовании работы по рассмотрению обращений граждан» ежемесячно до 20 числа месяца, следующего за отчетным, принимает, сводит и готовит аналитическую справку по обращениям и жалобам застрахованных лиц в разрезе видов медицинской помощи по медицинским организациям на основании предоставленных  ежемесячно, до 15 числа месяца следующего за отчетным, отделами организации контроля объемов и качества медицинской помощи                             (Хомякова Н.Б.), межтерриториальных расчетов (Собина Т.А.), страховых медицинских организаций в письменном виде на бумажном носителе данных по таблицам формы № ПГ 1.1 «Обращения застрахованных лиц»; 1.2 «Жалобы и их причины»; информации по структуре обращений застрахованных лиц в разрезе видов медицинской помощи по медицинским организациям с пояснительной запиской согласно приложениям № 2, № 3, № 4 к настоящему Положению.

11.3. Отдел организации ОМС не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным передает, а отдел системного администрирования, защиты информации и программно-технического обеспечения принимает и в срок до 22 числа месяца, следующего за отчетным,  размещает на официальном сайте ТФОМС Белгородской области сводную информацию по обращениям и жалобам застрахованных лиц.

11.4. Отдел организации ОМС направляет в департамент здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области аналитическую справку по обращениям и жалобам застрахованных лиц в разрезе видов медицинской помощи по медицинским организациям.

 

Раздел 12.Ответственность за нарушение

порядка рассмотрения обращений граждан

 

12.1. Неправомерный отказ в приеме или рассмотрении обращений граждан, нарушение сроков рассмотрения обращений, принятие заведомо незаконного решения, разглашение сведений о частной жизни граждан, персональных данных, ставших известными в ходе рассмотрения обращений, неисполнение или ненадлежащее исполнение решений по обращениям граждан влекут дисциплинарную и иную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

12.2. Должностные лица, осуществляющие рассмотрение письменных обращений, прием и консультации граждан, несут ответственность за правильность принятых лично им решений, данных разъяснений, рекомендаций.

 
0.103084087372
3/3